ご予約

インターネットからのご予約は、1ヵ月前から前日のお昼12時まで 受け付けております。
当日、又は前日12時以降にご予約の場合は、直接お電話にてご予約ください。

ご予約の日時については、第３希望までご選択ください。
後ほど、確定の日時をご連絡させて頂きます。

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ご希望日時 第1希望： 月 日　
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■問診票　※ご記入頂いた場合、初診料無料とさせて頂きます。

年齢 歳　　 性別 男性女性　　 職業

お悩みの症状は？
肩こり　 腰痛　 膝痛　 背中痛　 股関節痛　 座骨神経痛　
冷え性　 生理痛　 手脚のしびれ　 四十肩・五十肩　
その他

その症状はいつ頃から？
1週間以内　 半月以内　 1ヵ月以内　 それ以前　

施術にあたり、ご要望等あればご記入ください。

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